Ficha de notificação de eventos adversos

LOGO	NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO Tratamento das Não Conformidades
Relatório da Não Conformidade		Data:___/___/___     Número:
1. Origem do evento adverso:           □ Assistencial         □ Profissional         □ Clínico         □ Ambiental        □ Institucional
2. Descrição do evento adverso:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
3. Investigação do caso – Análise da(s) causa(s):
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
4. Ação corretiva:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
	NOTIFICAÇÃO DE RISCO Gerenciamento de Riscos
Relatório de identificação e avaliação do risco		Data:___/___/___     Número:
1. Natureza do risco:           □ Assistencial         □ Profissional         □ Clínico         □ Ambiental        □ Institucional
2. Descrição do Risco:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
3. Gravidade do dano (G):              □ Ligeira (1)               □ Grave (2)               □ Muito grave (3)            □ Morte (4)
4. Probabilidade do risco (P):      □ Muito improvável (1)               □ Improvável (2)               □ Provável (3)            □ Muito provável (4)
5. Estimativa do risco (R = G x P):    Probabilidade (P) G x P 1 2 3 4 Gravidade        (G) 1 1 2 3 4 2 2 4 6 8 3 3 6 9 12 4 4 8 12 16
6. Criticidade do risco:   □ Trivial (1)      □ Aceitável (2,3)      □ Moderado (4,6)      □ Importante (8,9)      □ Inaceitável (12,16)
7. Medidas preventivas:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___

    

Sistema de classificação de pacientes -Metodologia Fugullin

Exemplo de ficha de avaliação inicial :

Classificação do paciente aos cuidados

Área de cuidado	Graduação da complexidade assistêncial
	1	2	3	4
Estado mental	(   ) consciente (    )ansioso (    ) calmo	(     ) confuso (     )desorientado (     ) agitado	(     ) sonolento (      )torporoso	(      )inconsciente (      )comatoso (      )sedado
Oxigenação	(     ) ar ambiente	(     )uso intermitente de CN ou MF	(      ) uso contínuo de CN ou MF	(     ) entubado (     ) traqueostomizado (     )ambú (     )ventilação mecânica
Sinais vitais	(    ) controle de 8/8 horas	(    ) controle de 6/6 horas	Controle de 4/4 horas	(     )controle em intervalos menores de 2 horas
Motilidade	(     )movimentação independente	(     ) movimentação com limitação (       )dependência mínima	(      )hemiparesia (       )parestesia (      ) dependência parcial	(    ) hemiplegia (     ) dependência total
Deambulação	(       )ambulante	(      ) deambulação com auxílio de pessoa (       ) deambulação com auxílio de dispositivo (     ) colo	(       ) cadeiras de rodas	(      ) acamado (      )contido (       )repouso absoluto
Alimentação	(     ) auto- suficiente	(     ) VO com auxílio	(     )SNG (     )SNE (      ) gastrostomia (       )jejunostomia	(    ) NPT (    ) NPP
Cuidado corporal	(      ) auto-suficiente	(     ) banho de aspersão com auxílio (      ) higiene oral com auxílio	(      )banho de aspersão higiene oral pela enfermagem (     ) banho de imersão	(      ) de aspersão e higiene oral pela enfermagem
Eliminações	(     ) auto-suficiente	(     ) uso de vaso sanitário com auxílio	(     ) uso de comadre / papagaio	(     )uso de fraldas (     ) Uso de SVD
Terapêutica	(    ) VO (      )IM	(     )acesso salinizado	(    ) EV contínuo (     )SNG/SNE	(     )uso de drogas vasoativas
Integridade cutânea-mucosa	(     ) pele íntegra	(      )hiperemia (      )equimose (       )UPP/lesão grau I (       )UPP/lesão grau II	(    ) UPP/lesão grau III (      )cicatriz cirúrgica (     ) drenos (      )ostomias	(      ) UPP/lesão grau IV (      )evisceração
curativo	(     ) sem curativo (     ) limpeza da lesão/cicatriz cirúrgica durante o banho	(      )1 vez ao dia	(    ) 2 vezes ao dia	(      )3 vezes ou mais ao dia
Tempo de realização do curativo	(      ) sem curativo (      ) (     ) limpeza da lesão/cicatriz cirúrgica durante o banho	(    ) 5 a 15 minutos	(      ) 15 a30 minutos	(     ) superior a 30 minutos
Fonte :Categoria de cuidado segundo Fugulin et al:    Escore:----------------------

(     ) cuidado mínimo  (12 a 17)  (     ) cuidado intermediário (18 a 22)  (    ) cuidado alta dependência (23 a 28)  (       ) cuidado semi- intensivo (  29 a 34 )  (      )cuidado intensivo  (acima de 34)