Ficha de notificação de eventos adversos

LOGO	NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO Tratamento das Não Conformidades
Relatório da Não Conformidade		Data:___/___/___     Número:
1. Origem do evento adverso:           □ Assistencial         □ Profissional         □ Clínico         □ Ambiental        □ Institucional
2. Descrição do evento adverso:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
3. Investigação do caso – Análise da(s) causa(s):
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
4. Ação corretiva:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
	NOTIFICAÇÃO DE RISCO Gerenciamento de Riscos
Relatório de identificação e avaliação do risco		Data:___/___/___     Número:
1. Natureza do risco:           □ Assistencial         □ Profissional         □ Clínico         □ Ambiental        □ Institucional
2. Descrição do Risco:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___
3. Gravidade do dano (G):              □ Ligeira (1)               □ Grave (2)               □ Muito grave (3)            □ Morte (4)
4. Probabilidade do risco (P):      □ Muito improvável (1)               □ Improvável (2)               □ Provável (3)            □ Muito provável (4)
5. Estimativa do risco (R = G x P):    Probabilidade (P) G x P 1 2 3 4 Gravidade        (G) 1 1 2 3 4 2 2 4 6 8 3 3 6 9 12 4 4 8 12 16
6. Criticidade do risco:   □ Trivial (1)      □ Aceitável (2,3)      □ Moderado (4,6)      □ Importante (8,9)      □ Inaceitável (12,16)
7. Medidas preventivas:
Responsável:                                                                                                                                      Data: ___/___/___